효자실버요양원 입소신청서 (앞면)

입소자	성 명		생년월일			성 별		□ 남 □ 여
	주 소					요양실		□ 2인실 □ 3인실 □ 4인실
	주 질 환	□ 치매 □ 중풍(뇌졸중, 뇌경색, 뇌출혈) □ 파킨슨 □ 치매+중풍 □ 기타( ) ** 의사소견으로 명확히 확인 된 주 질환을 작성해주세요
	現거주 상황	□ 자택거주 □ 데이케어센터(주간보호센터) □ 방문요양(집에 요양보호사가 방문하는 경우) □ 요양병원 □ 타시설 ( 시설명 : )
	건강상태	□ 복막투석 □ 당뇨 인슐린 주사 (횟수 : ) □ 통증 감소를 위한 주사
	피부질환	□ 피부질환/상처 □ 욕창(크기 : □ 50원 □ 100원 □ 500원 / 위치 : )
	호흡질환	□ 흉관삽관 □ 기관지절개 □ 흡입기사용 □ 산소호흡기 □ 가레석션 (횟수 : )
	기타질환	□ 코줄 □ 뱃줄 □ 소변줄 □ 방광줄 □ 배변주머니(장루)
	문제행동	□ 유 (공격, 배회, 수면) □ 무			수술여부		□ 유( ) □ 무
주 연락처	성 명				핸드폰 번호		Tel.
	입소자와 관계				집 번호
보조 연락처	성 명				핸드폰 번호		Tel.
	입소자와 관계				집 번호
구비 서류	* 장기요양인정서 1부, 표준장기요양계획서 1부 * 국민기초생활수급권자는 수급자 증명서 함께 제출 * 서류가 미비하거나, 기록된 정보가 부족하면 입소신청 처리가 되지 않습니다
개인정보 수집 및 제공동의 안내 ■ 개인정보 수집 및 이용 목적 1. 장기요양 입소 신청 2. 홈페이지 대기자 관리 3. 상담 ■ 개인정보 수집 항목 1. 입소자 : 성명, 생년월일, 주소, 질환, 거주상황, 건강상태 등 2. 보호자 : 성명, 입소자와의 관계, 주 연락처, 보조연락처 ■ 개인정보 이용 및 보존기간: 신청접수일로부터 5년
년 월 일 본인은 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 따라 개인 정보를 제공·이용하는 것에 대하여 □ 동의 / □ 거부 보호자(신청자) (서명/인)

효자실버요양원 입소신청서 (뒷면)

안내 사항 확인 후 체크 ☑	1. 본 시설은 요양병원이 아니기 때문에 상주 의사가 없으며, 의료행위를 일체 하지 않음	□
	2. 대기기간 동안 건강이 악화되어 응급상황 발생빈도가 높고, 상시로 의료처치가 필요한 질환 대상자가 되는 경우 입소가 어려울 수 있음	□
	3. 공유한 입소자의 사전 상태와 입소 후 상태가 다를 시 퇴소 사유 될 수 있음	□
	4. 대기 유지를 확인하는 문자에 기간 내 답장 없거나 주 연락처 번호가 변경되어 전달 안 되는 경우 기관 책임 없이 대기 취소됨	□
	5. 입소신청에 대해 어르신이 동의함	□
	6. 입소신청에 대해 가족들이 모두 동의함	□
	7. 2인실, 3인실, 4인실 2개 항목 신청시 중간에 1개 항목 취소는 가능, 1개 항목만 신청 시 추가 불가능 - 2개 항목 신청자의 경우 2인실, 3인실, 4인실 중 먼저 발생 된 자리로 입소해야 함	□
	8. 입소 전까지 모든 결정과 협의는 주 연락처 보호자와 진행됨 (주 보호자 변경을 원하는 경우, 주 보호자가 연락을 직접 하여 변경해야 함)	□
	9. 입소과정 안내 ① 입소신청 : 팩스 또는 내방접수 (내방접수 시 담당자 자리 있을 경우 바로 상담 진행) ② 전화상담 : 신청서 제출 대상자 전화 상담 실시 ③ 순번확인 : 상담 한 후 홈페이지에 순번 업로드 ④ 대기확인 : 매월 대기유지 확인문자 발송(미 답장 시 취소처리) ⑤ 입 소 : 퇴소자 발생 시 입소 진행 (안내 후 1-2일 안에 입소) - 수급권자는 센터 주소로 전입신고 해야 함 ** 모든 연락은 주 연락처에 3회, 보조 연락처 1회까지 제공되며 연락되지 않으면 자동 취소됩니다. ** 입소 순번에 들어오지 못하면 연장이나 보류 없이 취소되며, 다시 신청접수를 해야 합니다.	□
본인은 거짓 없이 신청서를 작성하였으며, 안내사항에 대해 확실히 숙지하였기에 상기와 같이 효자실버요양원에 입소를 신청합니다.
보호자(신청자) (서명/인)